endometrioza narzadow ukladu moczowego
: sobota, 6 listopada 2010, 10:49
Endometrioza pecherza moczowego
Wyróżnia się dwie postaci. Postać zewnętrzna obejmuje błonę surowiczą pęcherza lub powierzchnię otrzewnej. Endometrioza wewnętrzna zajmuje mięsień wypieracz. U 43-50% chorych spowodowana jest implantacją jatrogenną podczas operacji w miednicy mniejszej. Objawy podrażnieniowe ze strony pęcherza występują u 75% chorych. Objawem dominującym jest ból za spojeniem łonowym ustępujący po mikcji (38-78%). U 1/3 chorych występuje krwiomocz w czasie miesiączki (19-30%), a u 2/3 zależny od miesiączki częstomocz i parcia naglące (41-71%) oraz dysuria (14-21%).. Nykturia występuje u 50-75%, a nietrzymanie moczu z parcia u 21% chorych. Guz wyczuwalny w miednicy mniejszej stwierdza się u 50% chorych. Wyjątkowo może dojść do powstania przetoki pęcherzowo-pochwowej. W rozpoznaniu należy zwrócić uwagę na cykliczne występowanie objawów. Badaniem przez pochwę lub przez odbytnicę stwierdza się nieprawidłową masę u 40-50% chorych. Stanowią ją najczęściej zrosty jajnika lub małe, stwardniałe, nieregularne, bolesne zgrubienia w jamie Douglasa lub więzadłach krzyżowo-macicznych. Badania rentgenowskie mogą wykazać ubytki wypełnienia pęcherza, a USG często dopełnia obraz guza (ryc.1). W obrazie cystoskopowym u ok. 90% kobiet stwierdzić można obrzęk oraz wyniosłości o różnym zabarwieniu na ścianie tylnej lub w szczycie pęcherza, pojedyncze lub mnogie, o różnej wielkości, sięgającej czasem 8 cm.
Odróżnia się trzy fazy rozwoju choroby, którym odpowiadają zmiany widoczne w cystoskopii. Tzw. faza czerwona charakteryzuje okres proliferacji, czarna – neowaskularyzacji, a biała – włóknienia. Konieczna jest głęboka biopsja (TUR) w celu różnicowania z guzem. Badanie histopatologiczne wycinków pobranych kleszczykami zbyt powierzchownie może ujawnić tylko prawidłową lub zapalnie zmienioną błonę śluzową. Badanie wycinków pobranych dobrze wykazuje obecność błony śluzowej macicy lub tylko cewki gruczołowe bez podścieliska. Często stwierdza się współistniejące zmiany o charakterze cystitis cystica. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę nowotwór, śródmiąższowe zapalenie pęcherza, żylaki, nieswoisty naciek zapalny oraz naczyniak.
Leczenie zależy od nasilenia dolegliwości, rozległości choroby, czasu trwania, wieku oraz życzeń pacjentki dotyczących dalszej płodności, a jego podstawowym celem powinno być opanowanie toczącego się procesu chorobowego, zmniejszenie dolegliwości metodami jak najmniej inwazyjnymi oraz zachowanie prawidłowej czynności nerek. U młodych kobiet należy dążyć do zachowania płodności. W lokalizacji wewnątrzpęcherzowej endometriozy nasilona reakcja desmoplastyczna w ścianie pęcherza zmniejsza skuteczność farmakoterapii. U chorych, u których nie ma przeszkody dla odpływu moczu z górnych dróg moczowych, spowodowanej przez zajęcie ujścia moczowodowego guzem endometrialnym, możliwa jest jedynie hormonoterapia, której celem jest zahamowanie cyklu miesięcznego i przemian endometrium. Najczęściej, jak dotąd, stosuje się danazol - steroid o słabym działaniu androgennym, hamujący syntezę i wydzielanie endogennych gonadotropin przysadkowych. Lek ten, będący syntetyczną pochodną 17-ethinyl testosteronu, powoduje zmniejszenie stężenia LH i FSH, co prowadzi to do zahamowania owulacji. Stosuje się go doustnie w dawce 600-800 mg dziennie przez 6 miesięcy.
Leczenie przyczynia się do zniesienia objawów endometriozy, jednak bardzo rzadko do ustąpienia niedrożności moczowodu, będącej następstwem masywnych zrostów. Danazol powoduje często (85%) objawy niepożądane, np. zwiększenie masy ciała, trądzik, hirsutyzm, zmianę głosu, uderzenia gorąca i miażdżycę. Alternatywnie można stosować w ciągłej terapii progestagen.(octan medroksyprogesteronu 10-30 mg/d p.o., pigułki antykoncepcyjne – estrogen i progestin). Najlepsze wyniki osiąga się podając analogi LHRH. Prowadzą one do hipogonadyzmu hipogonadotropowego zmniejszając stężenie estrogenów w surowicy, co prowadzi do martwicy i absorbcji tkanki endometrium. Ich skuteczność jest porównywalna do skuteczności danazolu, wykazują jednak mniejsze objawy uboczne. Nie poleca się leczenia skojarzonego estrogenem i progestagenem.
U części chorych konieczne jest leczenie chirurgiczne. Laparoskopia wykorzystywana jest w celach diagnostycznych (biopsja), ale posłużyć może również do usunięcia widocznych zmian, przywrócenia prawidłowych stosunków anatomicznych, a także do przerwania dróg neuronalnych w leczeniu bólu (resekcja nerwów maciczno-krzyżowych, neurektomia przedkrzyżowa). Tradycyjne, otwarte leczenie chirurgiczne polega na usunięciu lub zniszczeniu miejscowym zmian, histerektomii, obustronnej owariektomii (8-krotnie mniej nawrotów niż po pozostawieniu jajników), a także na przerwaniu dróg neuronalnych w leczeniu bólu. Leczenie zmiany miejscowej musi obejmować całą grubość ściany pęcherza. Należy dokonać wyboru między elektroresekcją przezcewkową (TUR), częściowym wycięciem pęcherza oraz – niekiedy – cystektomią. Trzeba pamiętać, że po TUR często dochodzi do nawrotów po zaprzestaniu leczenia farmakologicznego. Rekomendacja American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) obejmuje leczenie przeciwbólowe i podawanie analogu LHRH przez co najmniej 3 miesiące lub danazolu przez 6 miesięcy przed leczeniem operacyjnym. Równie skuteczne mogą być doustne środki antykoncepcyjne lub octan medroksyprogesteronu w postaci depot. Trzeba podkreślić, że leczenie analogami LHRH jest zaakceptowanym postępowaniem u kobiet z przewlekłym bólem miednicy nawet bez chirurgicznego potwierdzenia endometriozy. U chorych bez objawów, ze względu na nieprzewidywalny przebieg choroby, dopuszczalne jest postępowanie wyczekujące.
Zrodlo: http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?37
Wyróżnia się dwie postaci. Postać zewnętrzna obejmuje błonę surowiczą pęcherza lub powierzchnię otrzewnej. Endometrioza wewnętrzna zajmuje mięsień wypieracz. U 43-50% chorych spowodowana jest implantacją jatrogenną podczas operacji w miednicy mniejszej. Objawy podrażnieniowe ze strony pęcherza występują u 75% chorych. Objawem dominującym jest ból za spojeniem łonowym ustępujący po mikcji (38-78%). U 1/3 chorych występuje krwiomocz w czasie miesiączki (19-30%), a u 2/3 zależny od miesiączki częstomocz i parcia naglące (41-71%) oraz dysuria (14-21%).. Nykturia występuje u 50-75%, a nietrzymanie moczu z parcia u 21% chorych. Guz wyczuwalny w miednicy mniejszej stwierdza się u 50% chorych. Wyjątkowo może dojść do powstania przetoki pęcherzowo-pochwowej. W rozpoznaniu należy zwrócić uwagę na cykliczne występowanie objawów. Badaniem przez pochwę lub przez odbytnicę stwierdza się nieprawidłową masę u 40-50% chorych. Stanowią ją najczęściej zrosty jajnika lub małe, stwardniałe, nieregularne, bolesne zgrubienia w jamie Douglasa lub więzadłach krzyżowo-macicznych. Badania rentgenowskie mogą wykazać ubytki wypełnienia pęcherza, a USG często dopełnia obraz guza (ryc.1). W obrazie cystoskopowym u ok. 90% kobiet stwierdzić można obrzęk oraz wyniosłości o różnym zabarwieniu na ścianie tylnej lub w szczycie pęcherza, pojedyncze lub mnogie, o różnej wielkości, sięgającej czasem 8 cm.
Odróżnia się trzy fazy rozwoju choroby, którym odpowiadają zmiany widoczne w cystoskopii. Tzw. faza czerwona charakteryzuje okres proliferacji, czarna – neowaskularyzacji, a biała – włóknienia. Konieczna jest głęboka biopsja (TUR) w celu różnicowania z guzem. Badanie histopatologiczne wycinków pobranych kleszczykami zbyt powierzchownie może ujawnić tylko prawidłową lub zapalnie zmienioną błonę śluzową. Badanie wycinków pobranych dobrze wykazuje obecność błony śluzowej macicy lub tylko cewki gruczołowe bez podścieliska. Często stwierdza się współistniejące zmiany o charakterze cystitis cystica. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę nowotwór, śródmiąższowe zapalenie pęcherza, żylaki, nieswoisty naciek zapalny oraz naczyniak.
Leczenie zależy od nasilenia dolegliwości, rozległości choroby, czasu trwania, wieku oraz życzeń pacjentki dotyczących dalszej płodności, a jego podstawowym celem powinno być opanowanie toczącego się procesu chorobowego, zmniejszenie dolegliwości metodami jak najmniej inwazyjnymi oraz zachowanie prawidłowej czynności nerek. U młodych kobiet należy dążyć do zachowania płodności. W lokalizacji wewnątrzpęcherzowej endometriozy nasilona reakcja desmoplastyczna w ścianie pęcherza zmniejsza skuteczność farmakoterapii. U chorych, u których nie ma przeszkody dla odpływu moczu z górnych dróg moczowych, spowodowanej przez zajęcie ujścia moczowodowego guzem endometrialnym, możliwa jest jedynie hormonoterapia, której celem jest zahamowanie cyklu miesięcznego i przemian endometrium. Najczęściej, jak dotąd, stosuje się danazol - steroid o słabym działaniu androgennym, hamujący syntezę i wydzielanie endogennych gonadotropin przysadkowych. Lek ten, będący syntetyczną pochodną 17-ethinyl testosteronu, powoduje zmniejszenie stężenia LH i FSH, co prowadzi to do zahamowania owulacji. Stosuje się go doustnie w dawce 600-800 mg dziennie przez 6 miesięcy.
Leczenie przyczynia się do zniesienia objawów endometriozy, jednak bardzo rzadko do ustąpienia niedrożności moczowodu, będącej następstwem masywnych zrostów. Danazol powoduje często (85%) objawy niepożądane, np. zwiększenie masy ciała, trądzik, hirsutyzm, zmianę głosu, uderzenia gorąca i miażdżycę. Alternatywnie można stosować w ciągłej terapii progestagen.(octan medroksyprogesteronu 10-30 mg/d p.o., pigułki antykoncepcyjne – estrogen i progestin). Najlepsze wyniki osiąga się podając analogi LHRH. Prowadzą one do hipogonadyzmu hipogonadotropowego zmniejszając stężenie estrogenów w surowicy, co prowadzi do martwicy i absorbcji tkanki endometrium. Ich skuteczność jest porównywalna do skuteczności danazolu, wykazują jednak mniejsze objawy uboczne. Nie poleca się leczenia skojarzonego estrogenem i progestagenem.
U części chorych konieczne jest leczenie chirurgiczne. Laparoskopia wykorzystywana jest w celach diagnostycznych (biopsja), ale posłużyć może również do usunięcia widocznych zmian, przywrócenia prawidłowych stosunków anatomicznych, a także do przerwania dróg neuronalnych w leczeniu bólu (resekcja nerwów maciczno-krzyżowych, neurektomia przedkrzyżowa). Tradycyjne, otwarte leczenie chirurgiczne polega na usunięciu lub zniszczeniu miejscowym zmian, histerektomii, obustronnej owariektomii (8-krotnie mniej nawrotów niż po pozostawieniu jajników), a także na przerwaniu dróg neuronalnych w leczeniu bólu. Leczenie zmiany miejscowej musi obejmować całą grubość ściany pęcherza. Należy dokonać wyboru między elektroresekcją przezcewkową (TUR), częściowym wycięciem pęcherza oraz – niekiedy – cystektomią. Trzeba pamiętać, że po TUR często dochodzi do nawrotów po zaprzestaniu leczenia farmakologicznego. Rekomendacja American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) obejmuje leczenie przeciwbólowe i podawanie analogu LHRH przez co najmniej 3 miesiące lub danazolu przez 6 miesięcy przed leczeniem operacyjnym. Równie skuteczne mogą być doustne środki antykoncepcyjne lub octan medroksyprogesteronu w postaci depot. Trzeba podkreślić, że leczenie analogami LHRH jest zaakceptowanym postępowaniem u kobiet z przewlekłym bólem miednicy nawet bez chirurgicznego potwierdzenia endometriozy. U chorych bez objawów, ze względu na nieprzewidywalny przebieg choroby, dopuszczalne jest postępowanie wyczekujące.
Zrodlo: http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?37